Бесплодие(sterilitas) - неспособность лиц детородного возраста к воспроизводству потомства вследствие нарушения оплодотворения или имплантации оплодотворенной яйцеклетки.
Диагноз бесплодие у женщины может быть установлен только после исключения бесплодия у мужчины и при положительных пробах, подтверждающих совместимость спермы и слизи шейки матки.
Бесплодие у женщин
Различают первичное и вторичное (соответственно при отсутствии или наличии беременности в анамнезе), относительное (вероятность беременности не исключена) и абсолютное (беременность невозможна в связи с отсутствием матки, яичников, маточных труб вследствие пороков развития или оперативных вмешательств) бесплодие.
По классификации ВОЗ, выделяют четыре основные группы причин бесплодия у женщин:
- нарушения овуляции - 40%
- трубные факторы (патология маточных труб) - 30%
- различные гинекологические заболевания, не сопровождающиеся нарушением овуляции и функции маточных труб - 25%
- так называемое необъяснимое бесплодие - (5%), при котором отсутствуют видимые причины нарушения репродуктивной функции, - частота его при использовании современных методов исследования постоянно снижается (например, выясняется, что у части женщин оно вызвано иммунологическими причинами - иммунологическое бесплодие).
ВОЗ рекомендует следующую схему обследования женщин при бесплодии:
- тесты функциональной диагностики в течение двух менструальных циклов;
- определение в крови пролактина, тестостерона, дегидроэпиандростерона (при гиперандрогении исследование проводят до и после приема дексаметазона)
- метросальпингография на 6-8-й день менструального цикла;
- ультразвуковая биометрия фолликулов на 8-14-й дни менструального цикла (или после приема стимуляторов овуляции);
- посткоитальные пробы на 12-14-й день менструального цикла;
- лапароскопия на 18-20-й день менструального цикла;
- определение содержания прогестерона в крови и (или) прегнандиола в моче на 19-24-й день менструального цикла;
- биопсия эндометрия за 2-3 дня до начала менструации.
Бесплодие, обусловленное нарушениями овуляции (эндокринное бесплодие).
Причинами бесплодия могут быть:
- отсутствие овуляции (ановуляция),
- недостаточность лютеиновой фазы,
- синдром лютеинизации неовулированного фолликула.
Ановуляция
Ановуляция (отсутствие овуляции) является симптомом многих эндокринных заболеваний (синдрома поликистозных яичников, врожденной дисфункции коры надпочечников, болезни Иценко - Кушинга, синдрома галактореи - аменореи, послеродового нейро-эндокринного синдрома, гипо- и гипертиреоза), нервных и психических заболеваний, ожирения различного генеза.
Хроническая ановуляция может быть следствием дисфункции гипоталамо-гипофизарной системы (нарушение ритма выделения люлиберина и гонадотропинов), развившейся после нейроинфекции, интоксикации, психоэмоционального стресса, травмы, родов и др. Клиническими проявлениями хронической ановуляции помимо бесплодия являются нарушения менструального цикла - дисфункциональные маточные кровотечения, олигоменорея. аменорея.
Отсутствие овуляции подтверждается тестами функциональной диагностики: монофазная базальная температура, монотонный кариопикнотический индекс, отсутствие симптома зрачка, низкое цервикальное число (натяжение шеечной слизи 2-6 см).
С диагностической целью применяют лапароскопию. Она позволяет оценить состояние яичников - обнаружить отсутствие овуляторной стигмы (места разрыва фолликула) и желтых тел, признаки поликистозных яичников, выявить неэндокринные причины бесплодия - спаечный процесс в малом тазу, непроходимость маточных труб, наружный эндометриоз и др.
Недостаточность лютеиновой фазы
Недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ), или гипофункция желтого тела сопровождается уменьшением синтеза прогестерона и может приводить к бесплодию вследствие снижения перистальтической активности маточных труб во второй фазе менструального цикла, неполноценной секреторной трансформации эндометрия и нарушения имплантации оплодотворения яйцеклетки.
Как физиологическое явление НЛФ может наблюдаться в первых менструальных циклах после родов, аборта или отмены гормональных контрацептивов, в пре-менопаузе.
Причинами недостаточности лютеиновой фазы могут быть:
- гиперандрогения надпочечникового и яичникового происхождения (врожденная дисфункция коры надпочечников, поликистозные яичники и др.),
- функциональная гиперпролактинемия (синдром галактореи - аменореи),
- хронические воспалительные заболевания придатков матки, гипотиреоз.
Помимо бесплодия при НЛФ нередко отмечаются скудные кровянистые выделения за неделю до начала очередной менструации.
Диагноз ставят на основании укорочения гипертермической фазы менструального цикла до 8-4 дней при разнице базальной температуры в первую и вторую фазы цикла менее 0,4°; содержания прегнандиола в моче менее 3 мг/сутки и прогестерона в крови менее 15 нмоль/л на 4-й день повышения базальной температуры; неполноценной фазы секреции в эндометрии, биопсированном за 2-3 дня до начала менструации.
Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула
Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула (СЛНФ) изучен недостаточно.
Предполагают, что в его возникновении определенную роль играют стресс, гиперпролактинемия, оофорит.
Диагностика СЛНФ сложна, поскольку содержание прегнандиола в моче, прогестерона в крови, базальная температура и состояние эндометрия во второй фазе менструального цикла такие же, как при овуляторном менструальном цикле. При ультразвуковой биометрии во вторую фазу менструального цикла отмечается медленное постепенное уменьшение фолликула. На 14-15-й день менструального цикла при лапароскопии выявляют геморрагическое желтое тело без овуляторной стигмы.
Лечение эндокринного бесплодия
Лечение эндокринного бесплодия проводится при отсутствии у женщины соматических заболеваний и если ее возраст не превышает 35 лет.
- При бесплодии, обусловленном ановуляцией, необходима терапия заболеваний, вызвавших ановуляцию.
В случае отсутствия эффекта на фоне патогенетической терапии проводят стимуляцию овуляции.
Эффективность стимуляции овуляции определяется путем динамического наблюдения за величиной фолликула (ультразвуковая биометрия). Диаметр фолликула 20 мм и более свидетельствует о достижении преовуляторной стадии, последующее исчезновение фолликула указывает на совершившуюся овуляцию.
- При бесплодии, связанном с недостаточностью лютеиновой фазы, проводится патогенетическое лечение заболеваний, вызывающих нарушение функции яичников.
Кроме того, во вторую фазу менструального цикла назначают заместительную терапию прогестероном.
Длительность лечения определяется индивидуально (как правило, не менее 3-4 менструальных циклов).
- При бесплодии, обусловленном синдромом лютеинизации неовулировавшего фолликула, проводят стимуляцию овуляции.
Прогноз
Прогноз в отношении восстановления детородной функции при своевременной рациональной терапии эндокринного бесплодия в основном благоприятный.
При наступлении беременности необходимы тщательное наблюдение с ранних сроков и госпитализация при малейших признаках угрозы прерывания беременности. В родах нередко развиваются слабость и дискоординация родовой деятельности.
Бесплодие, обусловленное трубными факторами
К трубным факторам бесплодия относят функциональную и органическую патологию маточных труб.
Функциональная патология маточных труб характеризуется нарушением их сократительной активности (гипертонус, гипотонус, дискоординация) вследствие воспалительных процессов в малом тазу (в т.ч. в придатках матки), нарушения гормональной функции яичников и изменения соотношения эстрогенов и прогестерона в организме, гипер- или гипопростагландинемии, гиперандрогении.
Органическая патология маточных труб, приводящая к бесплодию, включает непроходимость, спаечный процесс, перекрут, состояние после операции на маточных трубах. Она может быть следствием воспалительных заболеваний органов малого таза, пельвиоперитонита, эндометриоза маточных труб, а также осложнением после родов, аборта, операций на органах брюшной полости (например, после операции по поводу флегмонозного аппендицита трубное бесплодие развивается в 5 раз чаще, чем у женщин, не перенесших аппендэктомию).
Для диагностики трубного бесплодия используют метросальпингографию с применением водорастворимых рентгеноконтрастных средств на 6-8-й день менструального цикла (во вторую фазу слизистая пробка или складки секреторного эндометрия в устьях маточных труб могут препятствовать проникновению контрастного вещества в маточные трубы); лапароскопию с одновременной хромогидротубацией растворами индигокармина или метиленового синего, позволяющую установить место нарушения проходимости маточных труб и выявить другие причины бесплодия (например, эндометриоз).
Лечение
Для лечения функционального трубного бесплодия применяют седативные средства, транквилизаторы, психотерапию, спазмолитики, блокаторы синтеза простагландина (напроксен, индометацин, ибупрофен, ацетилсалициловую кислоту - в преовуляторном периоде), сероводородные ванны, ультразвук в импульсном режиме, электростимуляцию маточных труб.
Прогноз при своевременной терапии удовлетворительный.
При трубном бесплодии воспалительного генеза проводят лечение хронических воспалительных процессов придатков матки.
При длительном (более 2 лет) консервативном лечении трубного бесплодия развиваются дистрофические изменения маточных труб, складки слизистой оболочки срастаются, в мышечном и слизистом слоях развивается соединительная ткань, повреждается рецепторный аппарат маточных труб.
Поэтому необходимо своевременное оперативное лечение трубного бесплодия.
Абсолютным противопоказанием к операции является туберкулез половых органов. Относительные противопоказания: возраст женщины старше 35 лет, длительность трубного бесплодия более 3 лет, частые обострения хронического воспалительного процесса в придатках матки и перенесенный острый воспалительный процесс в течение предшествующего года, резко выраженный спаечный процесс в малом тазу, наличие большого гидросальпинкса, при удалении которого останется не более 5 см маточной трубы. При операциях на маточных трубах используется микрохирургическая техника.
В послеоперационном периоде показана рассасывающая терапия: электрофорез цинка и меди, магнитотерапия, ультразвук, ферментные препараты. В течение 4 мес. после операции рекомендуется контрацепция предпочтительно синтетическими прогестинами.
Частота наступления беременности после операций с применением микрохирургической техники достигает 50%. В ряде случаев оперативные вмешательства осуществляют во время лапароскопии с применением операционного лапароскопа: рассечение спаек, коагуляцию эндометриоидных гетеротопий, сальпингоовариолизис и др.
Профилактика трубного бесплодия
Профилактика трубного бесплодия включает предупреждение и рациональное лечение воспалительных заболеваний половых органов, своевременную диагностику и лечение аппендицита, проведение реабилитационных мероприятий в ранние сроки после гинекологических операций у молодых женщин.
Бесплодие, обусловленное различными гинекологическими заболеваниями.
Причинами бесплодия могут быть наружный и внутренний эндометриоз, внутриматочные синехии, пороки развития шейки и тела матки, цервицит, эндометрит. При воспалительных заболеваниях шейки матки, ее врожденных или травматических (во время аборта, родов, операций), анатомических изменениях, а также при гипоэстрогении и образовании антител к сперматозоидам может наблюдаться нарушение проницаемости шеечной слизи для сперматозоидов, что выявляется с помощью посткоитальной пробы Шуварского - Симса - Хунера, проб на проникновение сперматозоидов в шеечную слизь и контакта спермы с шеечной слизью.
Иммунологическое бесплодие
Иммунологическое бесплодие у женщин обусловлено появлением антител к сперматозоидам.
Диагностируется с помощью проб на совместимость спермы и шеечной слизи, выявления антител в сыворотке крови и шеечной слизи.
Терапия иммунологического бесплодия недостаточно разработана, используются глюкокортикоидные препараты, обладающие иммунодепрессивным и противовоспалительными свойствами, метод искусственной инсеминации спермой мужа, вводимой непосредственно в полость матки, минуя ею шейку.
